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照顧者資料 (申請人)
 
姓名 ： 聯絡電話 ：
 
主要照顧者 ： 是 否 與患者同住 ： 是 否
 
照顧年期 ：
患者資料
 
姓名 ： 年齡 ：
 
認知障礙症 ： 已確診 未確珍
 
  確診年份： 確診醫院：
 
居住區域 ： 服務申請 ：
備註：
申請人明白提供個人資料予主辦單位純為自願及作申請活動之用，本單位收集有關的個人資料將按《個人資料 ( 私隱 ) 條例 》處理，不會轉讓予任何人士或組織。若申請人未能提供足夠及真確的個人資料，本單位可能無法處理有關服務申請。  
本單位可能會使用申請人的個人資料與之保持聯繫，發送資訊、作服務推廣、籌募、意見收集和其他與本單位有關活動之用途。
本單位將於收到此登記後兩週內以電話方式聯絡閣下，了解服務需要。
如有任何查詢，歡迎致電﹕24811566與本中心職員聯絡。
 
 
 
 
 
活動/課程/小組編號 * ：

申請人資料
 
姓名 * ： 年齡 * ：
 
性別 * ： 男 女 電話 * ：
備註：
申請人明白提供個人資料予主辦單位純為自願及作申請活動之用，本單位收集有關的個人資料將按《個人資料 ( 私隱 ) 條例 》處理，不會轉讓予任何人士或組織。若申請人未能提供足夠及真確的個人資料，本單位可能無法處理有關服務申請。    
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* 必須填寫項目　
 
 
 
 
 
申請人資料
 
姓名 * ： 年齡 * ：
 
性別 * ： 男 女 電話 * ：
 
地址 ：
 
義工訓練 ： 沒有接受訓練 曾接受訓練
 
義工經驗 ： 有 年 沒有
 
擁有的特別技能 ：
 
期望參與服務類別 ：
備註：
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